最高法院观点：保险公司在重大疾病保险条款中对重大疾病的认定设定不合理附加条件是无效的！
杨毅斌律师
（广东盈进律师事务所企业政策法律研究中心）
保险公司在重大疾病保险条款中，通过对重大疾病的认定设定不合理附加条件而拒不赔付的行为是否有效？
行为无效！应当向被保险人赔偿！
这是一个真实的案例！
原告钟某宇、张某银分别系死者钟某的儿子、妻子。钟某生前在泸州市龙马潭区某小学食堂从事厨师工作。《泸州市龙马潭区某小学2020年度团体意外伤害保险合同》载明：“2020年10月，泸州市龙马潭区某小学在保险公司为钟某等职工投保了团体意外伤害保险附加重大疾病保险；适用条款中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》及《团体重大疾病保险条款（2009）版》。”“保险方案”载明：“重大疾病（40种）20万元，意外死亡伤残20万元，意外医疗2万元；40种重大疾病，确诊诊为保险合同约定的重大疾病，保险人依照保险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止。中国某财产保险公司《团体重大疾病保险条款（2009）版》载明的重大疾病包括急性心肌梗塞，第6.3条第（2）项载明：“急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”
泸州市某外科医院于2021年8月9日出具居民死亡医学证明，载明钟某的死亡原因为急性心肌梗塞。2021年8月10日，钟某宇向成都某保险公司报案，成都某保险公司未提出要求对死者钟某进行尸检。2021年8月11日，钟某尸体进行火化。之后，钟某宇向成都某保险公司申请保险赔付。2021年9月24日，成都某保险公司作出《拒赔通知书》，拒赔理由为“中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》第2.2.1条第（8）项‘被保险人因下列原因而导致身故残疾的，保险人不承担给付保险金责任：......（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；......’综上，钟某死亡原因为疾病，我公司决定对本次索赔申请做拒赔处理。
这个案件法院怎么判？
保险公司向钟某宇、张某银赔付重大疾病保险金200000元。
被保险人突发疾病死亡后，医院出具的死亡医学证明书载明的死亡原因属于保险条款约定赔付的重大疾病范围的，保险人应当按照保险条款约定进行赔付。保险条款对承保范围内的重大疾病的认定在临床医学诊断证明之外另行设定不符合客观实际、不符合常理、不符合逻辑的附加条件，且系保险人提供的格式条款，保险公司以此不合理地免除其责任，造成被保险人客观上无法达到理赔要求，有违重大疾病保险条款设定的初衷和基本逻辑，应当认定为无效。保险人以此为由拒赔的，人民法院不予支持。
这个案件法院为什么这样判？
本案的争议焦点有二：
一是成都某保险公司拒赔引用的保险条款是否正确；
二是团体意外伤害保险附加重大疾病保险条款对重大疾病的认定在临床医学证明之外设定附加条件是否有效。
关于第一个争议焦点。
保险合同约定适用中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》及《团体重大疾病保险条款（2009）版》。本案中，虽然重大疾病保险系附加保险，但附加重大疾病保险属于整个保险不可分割的一部分，且系投保人与保险人双方形成的真实意思表示。附加的重大疾病保险条款明确了具体的附加保险内容，故保险人应该尊重客观事实，遵守诚实信用原则，正确引用保险条款作出是否理赔的决定。钟某突发急性心肌梗塞死亡，理赔时应该引用《团体重大疾病保险条款（2009）版》的内容，但成都某保险公司引用《团体意外伤害保险条款》的内容而拒赔，系不尊重钟某因重大疾病死亡的客观事实，引用保险条款错误。
关于第二个争议焦点。
医院出具的死亡医学证明书载明钟某死亡原因为急性心肌梗塞，该结论系专业医疗机构根据死者生前发病状况、体格检查、生命体征、抢救过程等因素作出的医学证明。成都某保险公司未举证钟某死亡属于其他原因，在没有充分的证据足以推翻有关医学结论的情况下，应当将其作为钟某死亡原因的事实予以认定。成都某保险公司认为根据保险合同条款约定：“急性心肌梗塞须满足下列至少三个条件：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”该附加条件需被保险人发病后继续存活并经过一系列检查才能实现，因此只适用于有临床检查诊断治疗的情况。本案死者钟某在无前兆或相应病史的情况下突发此病身故，成都某保险公司主张须符合以上条件才能理赔的要求不符合实际，客观上也不能完成，设定的该附加条件也并不能否定被保险人突发疾病死亡系急性心肌梗塞的医学证明结论。且设定的该附加条件系成都某保险公司提供的格式条款，成都某保险公司以此不合理地免除其责任，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条“有下列情形之一的，该格式条款无效：......（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利......”的规定，保险条款对重大疾病的认定在临床医学证明之外设定不合理附加条件应认定为无效。
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律师介绍
杨毅斌律师
法学博士、广东盈进律师事务所律师、盈进律所企业法律政策研究中心主任、广东省企业无形资产管理和保护协会常务副秘书长、广州市经济法学会特聘研究员。长期致力于土地纠纷、合同纠纷、股权设计、税务筹划、刑事辩护等法律研究及法律诉讼。
执业以来，始终坚持讲信誉、讲真话、讲正义！即：讲信誉：一个诚实守信、勤勉尽责的专业技术型律师；讲真话：一个充分表达当事人心声的情理论证型律师；讲正义：一个立志维护社会有序美好的据理力争型律师。
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